Les maladies redoutées désignent, en assurance, une garantie de prévoyance qui verse un capital forfaitaire, en une seule fois, dès le diagnostic d’une maladie grave inscrite au contrat : cancer, accident vasculaire cérébral, infarctus et quelques autres. Ce capital s’ajoute aux remboursements de soins et son bénéficiaire en dispose librement.
Le contenu exact de la garantie dépend du contrat signé. Les paragraphes suivants décrivent le mécanisme commun, les pathologies que l’on y trouve le plus souvent et les conditions qui décident du versement.
Ce que recouvre la notion de maladies redoutées
Dans un contrat, les maladies redoutées forment une liste fermée de pathologies graves fixée par l’assureur. Une maladie qui n’y figure pas n’ouvre aucun droit, même si elle est lourde à vivre. Le sens courant du terme (les maladies qui font peur) ne compte donc pas : seule la liste écrite aux conditions générales fait foi.
La garantie se rapproche de la notion d’affection de longue durée (ALD) de l’Assurance maladie sans s’y confondre. L’ALD ouvre une prise en charge renforcée des soins par la Sécurité sociale. La garantie maladies redoutées relève d’un contrat privé et verse une somme d’argent, sans lien avec le coût des soins. Certains contrats s’appuient toutefois sur la reconnaissance d’une ALD pour déclencher le versement.
Les pathologies que l’on retrouve dans la plupart des contrats
Les listes varient d’un assureur à l’autre, mais elles s’organisent autour de quelques grandes familles : les cancers, avec un critère de gravité ou de stade selon les contrats ; les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde, souvent avec des séquelles à constater ; la greffe d’un organe vital et l’insuffisance rénale grave ; les maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques invalidante ou la maladie de Charcot.
Chaque contrat définit lui-même ces pathologies, avec ses critères médicaux. Les maladies infectieuses ou chroniques restent en général hors liste, sauf mention contraire : la maladie de Lyme en France, dont la progression est suivie de près, n’ouvre pas droit au capital dans un contrat classique.
Comment le capital est versé et à quoi il sert
Le capital est forfaitaire : son montant est choisi à la souscription et ne varie pas avec la facture des soins. L’assureur le verse une fois, après confirmation du diagnostic par un médecin, sur la base des pièces médicales exigées par le contrat.
Aucun justificatif d’usage n’est demandé. Le bénéficiaire peut financer l’adaptation de son logement, compenser une baisse de revenus, régler un reste à charge ou payer une aide à domicile. La perte de revenus est d’ailleurs le poste le plus lourd pour qui doit s’arrêter : travailler pendant une chimiothérapie n’est pas toujours possible, et le capital couvre alors une partie du manque à gagner.
Les montants proposés se choisissent à la souscription et déterminent directement la cotisation. Un capital plus élevé coûte plus cher chaque mois.
Les conditions qui peuvent bloquer le versement
Le diagnostic ne suffit pas toujours. Plusieurs clauses peuvent retarder ou empêcher le paiement, et elles se lisent avant de signer :
- le délai de carence : une période après la souscription pendant laquelle un diagnostic n’ouvre aucun droit ;
- le délai de survie : le capital n’est versé que si l’assuré est toujours en vie un certain temps après le diagnostic ;
- les critères de gravité ou de stade, propres à chaque pathologie ;
- les maladies antérieures à la souscription, exclues si elles figurent au questionnaire de santé ou existaient déjà ;
- l’âge limite de souscription, puis l’âge de fin de la garantie.
Après un premier versement, la garantie prend en général fin : le contrat ne paie pas deux fois pour le même assuré. La durée de chaque délai est fixée au contrat, d’où l’intérêt de la comparer d’une offre à l’autre.
Sécurité sociale, mutuelle et prévoyance : qui paie quoi
Trois étages interviennent, chacun sur un terrain différent. Pour une maladie reconnue en ALD, l’Assurance maladie prend en charge les soins liés à l’affection sur la base du tarif de la Sécurité sociale. La mutuelle santé couvre ensuite une part des dépassements, selon son niveau de garantie.
Des frais restent pourtant à la charge du patient, comme certaines franchises médicales et la mutuelle qui les rembourse ou non, ou les dépenses hors parcours de soins. La garantie maladies redoutées ne remplace aucun de ces étages : elle verse un capital libre d’usage à côté d’eux, et relève de la prévoyance, individuelle ou collective.
Les points à comparer avant de souscrire
Deux contrats qui portent le même nom peuvent protéger très différemment. Les critères à comparer sont les suivants :
- la liste des pathologies et la définition médicale de chacune ;
- le montant du capital et la cotisation correspondante ;
- le délai de carence et le délai de survie ;
- les exclusions et le traitement des maladies antérieures ;
- l’âge limite de souscription et l’âge de fin de garantie ;
- le cumul éventuel avec un contrat collectif d’entreprise.
Cette garantie s’inscrit dans un ensemble plus large : le fonctionnement de la prévoyance permet de situer ce que le capital apporte par rapport aux garanties décès et invalidité.
Le plus sûr est de demander la notice d’information du contrat et d’y vérifier la définition de chaque pathologie, car c’est ce texte, et non la brochure commerciale, qui engage l’assureur. Un diagnostic posé avant la fin du délai de carence ne rouvre pas droit au capital après coup.
